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福建省基本醫療保險參保待遇政策宣傳冊

福建省基本醫療保險參保待遇政策宣傳冊

目錄

一、參保登記篇

(一)職工醫保和城鄉居民醫保有什么區別？ 01

(二)為什么要參加醫保？ 05

(三)新生兒如何參加醫保? 09

(四)大學新生如何參加醫保?

(五)選擇靈活就業,如何參加醫保？ 15

(六)退休后醫保怎么辦?還要繼續繳費嗎？ 19

二、醫保待遇篇

(一)醫保報銷怎么算?首先您得知道這些 21(二)我們的報銷比例為什么不一樣? 24(三)起付線對醫保報銷有什么影響？ 26

(四)辦理門診慢特病病種待遇認定有哪些好處? 29
(五)重復參保繳費，能享受雙重報銷待遇嗎？ 32
(六)醫保待遇統籌凍結了,該怎么辦？ 34
(七)跨省異地就醫,醫保報銷怎么辦? 36
(八)醫療救助對象看病就醫多重保障有哪些？ 41
(九)生育保險待遇核定與支付事項“跨省通辦” 45
(十)如何使用家庭共濟賬戶?攻略來了 50
(附錄)全省各統籌區醫保咨詢電話 55

第一章 參保繳費篇

職工醫保和城鄉居民醫保有何區別

一、參保對象

職工醫保

所有用人單位的職工和已辦理職工醫保退休人員、城鎮個體工商戶業主及其雇工、靈活就業人員。

城鄉居民醫保

覆蓋除職工醫保應參保人員以外的其他所有城鄉居民。

二、繳費時間

職工醫保

按月繳費。

城鄉居民醫保

一年繳納一次。(每年9月1日至12月31日為城鄉居民醫保集中繳費時間。不同繳納時間，繳費標準和待遇享受不同,要注意區分。)

三、繳納費用

職工醫保

在職職工

用人單位按其月工資總額的 7%~8% 繳納基本醫療保險費；職工按其月工資收入的 2% 繳納基本醫療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳。

以福州市為例子：如果職工月工資收入為6000元,那么職工每個月繳納 6000^{\star}2%=120 元；單位每個月繳納 6000^{\star}8%=480 元；

注：2024年7月1日至2025年6月30日，職工醫療保險月繳費基數最低不得低于4433元，最高不超過22164元。各地市略有不同。

靈活就業人員

靈活就業人員以上年度全省全口徑城鎮單位就業人員月平均工資的 60% 為繳費基數，按 10% 比例由個人繳納基本醫療保險費。靈活就業人員參加職工醫保月繳費基數為4433元，月繳納金額為443.3元。

退休人員

達到法定退休年齡的人員未達到規定的職工醫保繳費年限，按443.3元/月，一次性繳費至規定年限。

城鄉居民醫保

2025年度城鄉居民醫保個人繳費最低標準為400元/人，財政補助最低標準為670元/人。

四、待遇享受

職工醫保

城鄉居民醫保

主要包括個人賬戶劃撥；普通門診、門診特殊病種和住院待遇；職工大額醫療費用補充保險待遇。

主要包括普通門診、門診特殊病種、住院、大病保險待遇。

五、報銷對比

由于職工醫保與城鄉居民醫保這兩個險種在籌資渠道、籌資標準上有較大差別,職工醫保年均繳費幾千元,城鄉居民醫保年均繳費只有幾百元，通常情況下，職工醫保的報銷比例要高于城鄉居民醫保。

以福州為例

說明：1.參保人員年度內多次住院按上述起付標準依次遞減100元，直至降至零為止。參保人員在縣域內醫共體成員單位間轉院，經轉出、轉入醫院在醫保信息系統中審核確認的，取消二次住院起付線。2.城鄉居民醫保生育住院按城鄉居民住院待遇報銷。

職工醫保住院報銷比例（按病種收付費和按DRG收付費除外）

六、繳納年限

職工醫保

職工達到法定退休年齡時，職工醫保繳費年限符合規定的,辦理醫保退休后可以終生享受職工醫保待遇。

城鄉居民醫保

實行一年一繳的政策，如果不繳納，那么則無法享受醫療保險的待遇。

七、有無個人賬戶劃撥

職工醫保

有個人賬戶劃撥。個人賬戶可以用于定點零售藥店購藥、支付門診和住院費用、接種二類疫苗、體檢、繳納參加城鄉居民基本醫療保險的保費。職工醫保的個人帳戶可以辦理家庭共濟，家庭共濟賬戶設立之后，參保人員及配偶、其子女、父母等近親屬可以使用共濟賬戶的資金。

城鄉居民醫保

無個人賬戶劃撥。

我都不生病，為什么還要參加醫保？

我們身體這么好，都沒有生病，為什么還要交醫保？繳了費卻沒有用，真是虧了呀！

每個人都面臨著不確定的疾病風險，醫保就是用來防范和化解疾病的風險而造成的經濟損失，減輕醫療費用負擔的。醫保的本質在于互助共濟，體現共建共享的社會責任和個人健康保障責任。健康的人幫助生病的人，每個人都拿出一小部分錢放到一起，匯成一個大的基金池，萬一哪天生病需要用錢，這就是你最好的保障。

《中華人民共和國社會保險法》第二十三條規定：

《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》第八十二條規定：

參加醫保既是公民 的權利也是義務

“公民有依法參加基本醫療保險的權利和義務。用人單位和職工按照國家規定繳納職工基本醫療保險費。城鄉居民按照規定繳納城鄉居民基本醫療保險費。”

“職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險，由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。”

真的嗎？為什么我從沒有領到過錢？

城鄉居民醫保實行財政補助和個人繳費相結合的籌資方式。財政補助是城鄉居民醫保的主要籌資來源，約占三分之二，個人繳費僅占三分之一。把醫保統籌基金的基金池假設成為一個巨大的存錢罐，里面的錢就是用來給參保人員報銷醫療費用的。

居民參加醫保，往存錢罐里放錢，財政按照相應的標準給予補助，也往存錢罐里放錢，兩筆錢一起存到基金池。財政補助不是直接發錢給個人，而是和居民交的保費一起存到基金池里。

福建醫療保障守護人民健康

根據國家要求，2025年各級財政繼續加大對居民醫保參保繳費補助力度，居民個人繳費增幅適當降低，財政補助和個人繳費標準分別達到每人每年不低于670元和400元。

各地市可統籌考慮基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力的因素，合理確定具體籌資標準。因此，各地市的居民醫保具體規定可咨詢參保地醫保經辦機構。

案例

福州市連江縣吳先生的孩子早產

在醫院搶救并治療119天

治療費用24.21萬元

醫保報銷16.99萬元

醫保報銷比例70%

城鄉居民醫保一年繳納一次，繳納一次保障一年。參保人享受普通門診、門診特殊病種、住院、大病保險和醫療救助等多重待遇保障。

溫馨提示

《國務院辦公廳關于健全基本醫療保險參保長效機制的指導意見》明確了連續參保激勵機制和斷保約束機制。

自2025年起,對連續參加居民醫保滿4年的參保人員，之后每連續參保1年，可適當提高大病保險最高支付限額。對當年基金零報銷的居民醫保參保人員，次年可提高大病保險最高支付限額。

自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫保集中參保期內參保或未連續參保的人員，設置參保后固定待遇等待期和變動待遇等待期，等待期內參保人員不享受居民醫保待遇。

上年度已參加過居民醫保，并在醫保信息系統有效登記的居民，除登記信息有變更外,無需重新辦理居民參保登記，可直接按稅務部門提供的繳費渠道繳費。

首次參加居民醫保或登記信息有變更的人員，可通過閩政通APP、“福建醫療保障”小程序線上辦理參保登記；也可持戶口簿(或居住證)、身份證原件和復印件,到戶籍地(或居住證登記地)醫保經辦窗口辦理參保登記。辦理參保登記后再按稅務部門提供的繳費渠道繳費。

手機打開微信掃一掃，進入【城鄉居民參保登記】，按要求填寫相關信息。

完成參保登記后，用手機打開微信或支付寶掃一掃，選擇【個人社（醫）保繳費辦理】，按要求填寫相關信息。

新生兒如何參加醫保？

1.新生兒醫保該如何辦理？

以福州為例：

1.出生一年內，還未辦理“出生醫學證明”及戶籍登記的新生兒，已經想好寶寶名字了，寶爸寶媽可登錄閩政通APP或福建省網上辦事大廳-“出生一件事”專區，“一站式”辦理新生兒戶籍登記和基本醫保參保登記。

2.已辦理“出生醫學證明”、戶口簿(二者任選一項)的新生兒，通過閩政通APP或者到戶籍地鄉鎮（街道)便民服務中心\醫保經辦機構辦理城鄉居民醫保參保登記（新生兒出生一年內可憑出生醫學證明隨其監護人的居住證所在地、基本醫保參保地、戶籍地辦理參保登記)。

參保登記后，寶爸寶媽可通過“福建稅務”微信公眾號、閩政通APP、支付寶APP、福建稅務APP等稅務繳費渠道繳納當年度城鄉居民醫保費。

2.新生兒享受哪些醫保待遇？

新生兒享受醫保待遇主要包括：普通門診待遇、門診特殊病種待遇、住院待遇、大病保險待遇。符合條件的還可以享受醫療救助待遇。

3.新生兒醫保辦理好就能享受醫保待遇嗎？

新生兒出生后90天內辦理參保繳費手續的，從出生之日起享受參保年度的醫療保險待遇。新生兒出生90天后辦理參保繳費手續的，從參保繳費之日起享受參保年度的醫療保險待遇。

4.新生兒出院前未辦理好醫保醫療費用可以報銷嗎？

新生兒未辦理城鄉居民醫保參保登記的，需自行墊付醫療費用。新生兒出生后90天內辦理參保繳費手續的，可在參保繳費后持報銷材料到參保地經辦機構辦理報銷，所以寶爸寶媽在給寶寶支付醫療費的時候一定要記得保留收據、病歷和各種單據。出生90天后未辦理參保手續，醫保不予報銷。

大學新生怎么參加醫保

青春潮起，醫保為夢想護航！

上大學后，還要在老家參加醫保嗎？

在校學生原則上應在學籍地參加居民醫保。若在校學生為醫療救助對象，因已在戶籍地資助參保，可以不在學籍地參保。

因入學形成的重復參保（醫療救助除外)，省內參保人員可以通過閩政通APP、“福建醫療保障”小程序等線上辦理原參保地居民醫保停保業務。

辦理流程

在閩政通APP首頁點擊【醫保服務】，在頁面右上角點擊【切換參保地】選擇需要辦理暫停參保業務的地方，在業務經辦欄目點擊【暫停參保】，仔細核對個人信息，選擇暫停原因，點擊【保存】完成申請。

福建醫療保障守護人民健康

哪些同學可以參加福州市大學生醫保？

在福州市各類全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生、全日制研究生(包括僑、港、澳、臺大學生)。

大學新生如何參保？

一般每年的9月至10月學校會統一發通知，由所在學校統一辦理居民醫保參保登記后，學生及時通過稅務部門渠道進行繳費。

未參加2024年度基本醫療保險的大學新生2024年9月至12月不繳費，在規定的繳費期限內(2024年9月1日至2024年12月31日)繳納2025年度居民醫保費的，保障期限為2024年9月至2025年12月(已參加2024年度基本醫療保險的大學新生不重復享受城鄉居民醫保待遇）。

有哪些繳費渠道？

辦理參保登記后，在規定繳費期內可通過閩政通APP、支付寶APP、“福建稅務”微信公眾號等線上渠道完成繳費。

繳費流程

點擊“福建稅務”微信公眾號底部【微辦稅】-【醫保社保業務】進入，點擊【社(醫)保繳費辦理】，按要求填寫相關信息。

參加福州市大學生醫保，隱藏福利真不少！

大學生參保可享受普通門診、門診特殊病種、住院、大病保險等待遇。普通門診在福建省內聯網定點醫療機構不限等級可使用，最高支付限額800元；增加“學生意外傷害”門診特殊病種；基本醫保（保額12萬）及大病補充保險（30萬)多重保障。

在福建省內聯網定點醫療機構就醫，可持醫保碼、社保卡即時結算，免報備、無障礙；在福建省外居住(寒暑假、教育實習等)期間就醫，辦理跨省臨時外出就醫人員備案，即申即享。學生在國外和境外（臺、港、澳地區)就醫所發生的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

五

選擇靈活就業，如何參加醫保？

手抓餅雜貨

他們屬于靈活就業人員，可以參加職工醫保或城鄉居民醫保，職工醫保繳費水平比城鄉居民醫保高，醫保待遇也相對較高。一般來說，職工醫保一年費用大概幾千元，城鄉居民醫保一年大概幾百元，他們可按照自身情況來選擇。

可登錄閩政通APP、“福建醫療保障”微信公眾號等線上辦理參保登記，也可通過當地醫保經辦窗口辦理。

如：在閩政通APP首頁點擊【醫保服務】進入，在業務經辦欄目中點擊【靈活就業參保登記】，按要求填寫相關信息。

可以通過閩政通APP、“福建醫療保障”微信公眾號等線上渠道辦理參保登記，也可以通過醫保經辦窗口辦理。

參保流程

在閩政通APP首頁點擊【醫保服務】進入，在業務經辦欄目中點擊【居民參保】，按要求填寫相關信息。

繳費流程

線上自主申報：以福州市為例，福州市靈活就業人員參加職工醫保，可選擇按月或者按半年繳納，可選擇通過福建稅務APP、“福建稅務”微信公眾號，以及閩政通APP等各地政務APP、第三方支付平臺(支付寶、微信、云閃付等)、自助辦稅終端等渠道,向稅務部門辦理繳費基數確認、繳費等業務。

批扣方式繳費：如需稅務按月扣繳，請到稅務服務窗口簽訂繳費代扣協議后每月扣款。

退休后醫保怎么辦?還要繼續繳費嗎？

一、退休后醫保還要繼續交嗎？

以幅州為例,休人貝問時網正以下余什，返你后個需委冉繼納達休。1.達到法定退休年齡時(與養老金領取時間無關)，應及時申報醫保在職轉退休手續;2.累計繳費年限(含視同繳費年限和外統籌區轉入實際繳費年限)達到25年含)以上,且在福州市實際繳費年限滿10年。

關于視同繳費年限規定

各地實施職工基本醫療保險制度前，符合以下規定的，可以視同職工基本醫療保險繳費年限：

1.原在國家機關、事業單位、國有及國有控股企業、縣以上集體企業的連續工齡；2.經縣以上勞動(人事)部門批準招工的縣以下城鎮集體（含街居)企業的連續工齡;3.1996年1月1日以后與國有及國有控股企業、縣以上集體企業簽訂勞動合同的人員（包括統配的大中專畢業生、退伍軍人、國有集體企業調入人員等）的工作年限；4.軍人服現役年限或參加軍人退役醫療保險的年限（包括實施職工基本醫療保險制度后）；5.臨時工被單位錄取為正式職工以后，其最后一次在本單位當臨時工的工作年限，經認定可合并計算的連續工齡。

二、醫保繳費年限沒滿怎么辦？

參保人員達到法定退休年齡,職工基本醫療保險繳費年限(含視同繳費年限)不足的，應按本人申報辦理醫保在職轉退休手續時的上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資的 60% 為基數，一次性補足后，方可按規定享受職工基本醫療保險待遇。參保人員補交的基本醫療保險費，全部進入統籌基金,不劃入個人賬戶。

舉個例子，老李在辦理退休時，其職工醫保累計繳費年限23年零5個月，距規定的最低繳費年限25年還差1年零7個月（19個月），假設其醫保退休地費率為10% ，上年度統籌地區全口徑城鎮單位就業人員平均工資為7388元。

那么他的月補繳基數為： 7388x60%x10%=443.3 元(四舍五入)，應該一次性補繳： 443.3x19=8422.7 元。

三、退休人員可以享受哪些醫保待遇

退休人員醫保待遇主要包括(1)個人賬戶劃撥;(2)普通門診醫療費用統籌基金支付;(3)門診特殊病種醫療費用統籌基金支付;(4)住院醫療費用統籌基金支付。

通常情況下，退休參保人員醫保待遇要比在職參保職工要高。

第二章 醫保待遇篇

醫保報銷怎么算？首先您得知道這些→

1.定點醫藥機構

參保人就醫購藥要選醫保定點醫療機構、藥店，只有在這些地方才能使用醫保，并報銷結算。如果你選擇了非定點醫藥機構，那么產生的費用就只能自己承擔了。

2.醫保目錄

醫保有“三目錄”，包括藥品目錄、醫用耗材和醫療服務項目的支付范圍。參保人在就醫過程中，使用的藥品、醫用耗材、醫療服務設施等，必須是醫保目錄范圍內的，醫保才能按規定予以報銷，不屬于醫保目錄內的，不予報銷。

3.起付線

醫保統籌基金對參保人發生的屬于政策范圍內醫療費用進行補償的計算起點。該起點以下的醫療費用，醫保統籌基金不予支付。通俗來講，就是符合醫保報銷標準的醫療費用達到一定數額才能開始報銷。

4.報銷比例

對于起付線以上、最高支付限額以下的政策范圍內費用由基本醫保按一定的比例支付。

5.基金最高支付限額

醫保統籌基金對參保人一個醫保年度內發生的屬于政策范圍內醫療費用進行補償的最高限額。超過基金最高支付限額部分，統籌基金不再支付。

醫保報銷計算公式：(政策范圍內費用-起付線)×報銷比例 \c= 醫保報銷的金額(統籌基金支付)[不可超過基金最高支付限額]

舉個例子

小陳參加的是福州市城鄉居民醫保,因病在某二級醫院住院治療，住院總醫療費用9000元，其中醫保政策范圍內費用8000元，根據福州市居民醫保政策，二級醫院住院起付線300元，支付報銷比例為 80% 8

具體報銷如下:

醫保報銷的金額 \c= (政策范圍內費用-起付線)×報銷比例 即 (8000-300)x80%=6160 元，由統籌基金支付， 所以小陳此次住院個人僅需支付 9000-6160=2840 元。

溫馨提示

根據福建省醫療保障局待遇清單(2021年版)規定，下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍：

1.應當從工傷保險基金中支付的。2.應當由第三人負擔的。3.應當由公共衛生負擔的。4.在境外就醫的。5.體育健身、養生保健消費、健康體檢。6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。遇到對經濟社會發展有重大影響的，經法定程序，可做臨時調整。

我們的醫保報銷比例為什么不一樣？

李阿姨和張阿姨是同一間病房的病友,今天她們一起去辦理了出院手續....

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1.參加險種不一樣

我國醫療保險制度分為職工醫保和城鄉居民醫保，這兩個險種在籌資渠道、籌資標準上有較大差別，職工醫保年均繳費幾千元，城鄉居民醫保年均繳費只有幾百元,通常情況下，在同一級別的定點醫療機構,退休職工醫保報銷比例>在職職工醫保報銷比例>城鄉居民醫保報銷比例。

以福州為例：同樣的門診特殊病種，退休職工醫保報銷比例為 90% ，在職職工醫保報銷比例為 85% ，城鄉居民醫保報銷比例為 60% 8

2.醫保是否連續參保

比如職工醫保繳費中斷，中斷時間超過3個月的，中斷期間發生的醫療費用醫保統籌基金不予支付。補繳中斷期間保費的，從醫保關系重新生效當月開始設置3個月待遇享受等待期；不補繳的，從醫保關系重新生效當月開始設置6個月待遇享受等待期。

以上待遇享受等待期內按連續參保人員職工醫保待遇的 50% 享受。

3.就醫地不同

參保人員在參保地就醫與在異地就醫，醫保報銷比例不同。

以漳州為例：漳州職工醫保在職人員，市內住院報銷比例為按醫保政策范圍內費用扣除起付標準后 90%-93% ，市外住院報銷報銷比例為 87%

4.醫院等級不同

一般來說，低級別醫療機構報銷比例要大于高級別醫療機構的報銷比例。

以漳州為例：漳州市城鄉居民醫保在本市內住院報銷比例：三甲 55% 其它三級 75% ，二級 85% ，一級 90% 8

起付線對醫保報銷有什么影響？

1.門診起付線

按一個年度累計計算，年度內醫保政策范圍內的醫療費用達到起付線后，就能享受醫保報銷待遇。如福州市職工醫保門診起付線為600元（普門、特門起付線合并計算)，則參保人在門診就醫醫保政策范圍內費用達到600元以上，在最高支付限額30000元（含）以下，即可享受醫保報銷。

2.住院起付線

一個年度內多次住院的逐次遞減，直至降為0。如福州市職工醫保參保人員在三級定點醫療機構首次住院起付線是800元，若年度內多次在三級定點醫療機構住院，則起付線每次遞減240元，直至降為0。

醫保政策范圍內的醫療費用才能納入普通門診起付線進行累計。假設650元門診總費用，其中580元是醫保政策范圍內可累計費用，70元是醫保政策范圍外費用，那么普通門診起付線只按580元累計，暫時未達到600元起付線，所以醫保還沒報銷。

辦理門診慢特病病種待遇認定有哪些好處？

什么是門診慢特病病種待遇認定？

門診慢特病是醫保部門為減輕患有部分門診慢特病(如高血壓、糖尿病)需要長期門診治療的參保人員經濟負擔而實行的一項門診報銷政策。參保人員辦理門診慢特病病種待遇認定后,在相應疾病的診治過程中發生的相關費用按門診慢特病病種待遇有關規定進行支付。

根據我省相關規定，全省統一設定34個居民醫保門診特殊病種（下表1-34)和29個職工醫保門診特殊病種種類（下表1-29）：

辦理門診慢特病病種待遇認定有什么好處？

辦理門診慢特病病種認定一定程度上可以減少部分患者長期治療花費。門診慢特病病種待遇相對普通門診待遇更高,還可減少患者外出購藥次數。支持醫療機構根據患者實際情況,合理增加單次處方用藥量，最多可將處方延長至3個月，醫療機構按規定開具的長期處方，予以納入醫保報銷。

如何辦理門診慢特病病種待遇認定？

參保人員在二甲以上定點醫療機構開具申請單,并附上疾病診斷證明或出院小結(也可以是有關病歷資料或檢查檢驗報告)，經醫保服務站、醫保經辦機構登記備案后生效。辦理后,參保人人員可自行選擇是否按照門診慢特病病種通道就醫，如希望按門診慢特病通道就診，應主動告知醫生。

由于每一項門診慢特病病種都有相對應臨床診療規范和醫保管理規定，所以辦有多項門診慢特病病種的參保人員,在就醫時要做到“一病一治”，不要把針對不同門診慢特病病種的處方混在一個病種結算，避免造成不必要的損失。

重復參保繳費，能享受雙重報銷待遇嗎？

什么是重復參保？

重復參保是指同一參保人重復參加同一基本醫療保險制度(制度內重復參保）或重復參加不同基本醫療保險制度(跨制度重復參保),具體表現為同一時間段內同一參保人有兩條及以上參保繳費狀態正常的參保信息記錄。

例如：小劉戶籍在福州,去外地參加工作,單位給他繳納了當地職工基本醫療保險,而父母為他在福州繳納了城鄉居民基本醫療保險，從而形成了重復參保。

重復參保類型有哪些？

跨制度重復參保，即分別參加了職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險：制度內重復參保，即在同一個醫療保險制度內，跨統籌地區重復參保。

如何解決重復參保問題？

已在一地區參保，需要在另一地區重新參保的，必須先將原戶籍地(或參保地)的參保關系“暫停”。職工基本醫療保險參保人由所在單位申報辦理停保手續城鄉居民基本醫療保險參保人可以通過參保地醫保部門提供的線上或線下辦事渠道辦理停保手續。

《醫療保障基金使用監督管理條例》第十七條規定，“參保人員應當按照規定享受醫療保障待遇，不得重復享受。”如果參保人多頭報銷，則是一種涉嫌套取醫保基金的違法行為。醫保部門將保留追究其法律責任的權利。

醫保待遇統籌凍結了，該怎么辦？

醫保待遇統籌凍結期間就醫，需將醫保卡在醫院轉為自費結算模式，產生的醫療費用由個人先行墊付,要保留好發票清單原件、病歷原件及復印件（其中門診應提供門診病歷、住院應提供出院小結)等就診相關材料,待醫保卡的醫保待遇恢復正常后到參保地醫保經辦機構進行手工報銷。

醫保卡的醫保待遇被凍結大部分是因為醫保中斷繳費引起的，應及時進行補繳。若因中斷繳費被凍結，在中斷期間不超過3個月的情況下，按規定完成補繳中斷期間產生的醫療費用可按規定享受醫保待遇。若醫保無中斷繳費，可到駐院醫保服務站或醫保中心查詢具體情況。

跨省異地就醫，醫保報銷怎么辦？

場景一

參保人員可以通過國家醫保服務平臺APP、國家異地就醫備案小程序、國務院客戶端小程序、閩政通APP、“福建醫療保障”小程序或參保地經辦機構窗口等線上線下途徑辦理異地就醫備案手續，支持自助備案服務，參保人員可以即時辦理、2個工作日內審核通過后生效。異地就醫應遵循“備案一查詢定點一前往就醫”的流程。

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① 備案操作步驟：參保人可以在國家醫保服務平臺APP首頁，在【在線辦理】模塊，選擇【異地備案】，點擊【異地就醫備案申請】根據提示完成操作。

② 查詢定點操作步驟：參保人可以在國家醫保服務平臺APP首頁，在【在線辦理】模塊，選擇【異地備案】，點擊【異地聯網定點醫藥機構】查詢異地定點醫療機構、定點零售藥店。

③ 查詢異地就醫費用明細：參保人可以在國家醫保服務平臺APP首頁，在【在線辦理】模塊，選擇【異地備案】，點擊【異地就醫更多】查詢異地直接結算費用。

場景二

目前跨省異地就醫直接結算，主要報銷政策可以概括為“就醫地目錄、參保地政策”。

就醫地目錄：

指參保人跨省就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定，主要包括基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材目錄等。

也就說，異地就醫哪些能報銷，哪些不能報銷，都是按照就醫地目錄為標準。由于目前各省份醫療服務項目和醫用耗材目錄并不完全相同，因此參保人異地就醫時醫保支付范圍也就會存在相應不同。

參保地政策：

指參保人跨省就醫原則上執行參保地支付政策，包括參保地規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等有關政策。

為了保證同一個地區參保人員享受醫保報銷待遇的基本均衡，參保人員跨省異地就醫原則上執行參保地的支付政策。

簡單來說就是異地就醫起付線、報銷比例、最高報銷額度、門診慢特病病種范圍等......這些都是按照參保地規定的異地就醫待遇標準來執行。

場景三

為滿足跨省長期居住人員因探親等原因回參保地就醫報銷的實際需求，允許跨省長期居住人員在備案地和參保地雙向享受待遇。跨省異地長期居住人員備案有效期內，確需回參保地就醫的，可以在參保地享受醫保直接結算服務，并且原則上不低于參保地跨省轉診轉院待遇水平。

問：哪些人可以申請異地就醫備案？

答：跨省異地長期居住人員（包含異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員)、跨省臨時外出就醫人員(異地轉診就醫人員,因工作、旅游等原因異地急診搶救人員以及其他跨省臨時外出就醫人員)，以上人員在辦理異地就醫備案后就可以享受跨省異地就醫直接結算服務。

問：跨省異地需要定期備案嗎？

答：跨省異地長期居住人員辦理登記備案后，備案長期有效，沒有就醫次數限制。跨省臨時外出就醫人員備案有效期原則上不少于6個月，有效期內可在就醫地多次就診并享受跨省異地就醫直接結算服務，不需要就診一次備案一次。

問：跨省臨時外出就醫人員報銷標準是什么？

答：跨省臨時外出就醫報銷標準可低于參保地相同級別醫療機構報銷水平，原則上異地轉診人員和異地急診搶救人員支付比例的降幅不超過10個百分點，非急診且未轉診的其他跨省臨時外出就醫人員支付比例的降幅不超過20個百分點。

問：因急診來不及“備案”，醫保還能報銷嗎？

答：急診搶救費用納入跨省異地就醫直接結算范圍，并且異地急診人員視同已備案，無需額外提交備案材料，按照參保地的有關待遇標準，實現跨省異地就醫直接刷卡結算，更加方便急診搶救患者就醫。

問：來不及辦理異地就醫備案，能補辦嗎？

答：對于來不及辦理備案的參保人，在跨省出院結算前補辦本次入院之日起的備案登記手續，異地定點醫藥機構按規定提供直接結算服務；參保人員自費結算出院的，可補辦備案登記手續再向參保地醫保經辦機構申請手工報銷，具體按參保地規定執行。

溫馨提示：如果未辦理異地就醫備案，異地就醫后回參保地申請手工報銷，那么報銷范圍、報銷比例都是按照參保地設定的標準執行。

醫療救助對象看病就醫多重保障

答：醫療救助是保障困難群眾獲得國家基本醫療衛生服務，減輕困難群眾醫療負擔，維護城鄉困難群眾基本醫療權益的基礎性制度安排。

一、醫療救助對象有哪些

第一類 : 特困供養人員、孤兒(含事實無人撫養兒童)；

第二類：縣以上地方政府相關部門認定的重點優撫對象、革命“五老”人員、計劃生育特殊家庭成員、重度殘疾人；

第三類：最低生活保障對象、納入鄉村振興部門監測的農村易返貧致貧人員、脫貧(享受政策)人員；

第四類 : 最低生活保障邊緣家庭成員；

第五類 : 因病致貧重病患者。

什么是因病致貧重病患者：

特指因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者，

認定該類別救助對象應符合哪些條件？

應同時符合以下三個條件：

1.申請前12個月政策范圍內醫療費用個人自付達到或超過各統籌區上年度居民人均可支配收入的；

2.提出申請前12個月的家庭總收入扣除家庭成員個人負擔的醫療費用后，家庭人均收入低于當地最低生活保障邊緣家庭標準的;

3.家庭財產符合當地最低生活保障邊緣家庭條件的。

二、省內“一站式”結算

認定地與參保地一致的救助對象在定點醫療機構就醫時,實行醫療救助和基本醫療保險、大病保險同步結算的“一站式”服務。認定地與參保地不一致的救助對象,基本醫保、大病保險執行參保地待遇,醫療救助執行認定地待遇。在信息系統尚不支持情況下，暫由救助對象憑醫療費用結報清單回到認定地手工報銷享受救助待遇。

三、實行分類分檔醫療救助

困難群眾依法參加基本醫保，按規定享受分類分檔資助參保、門診特殊病種和住院救助、傾斜救助等醫療救助政策。

資助參保：第一、二類救助對象參加城鄉居民基本醫保個人繳費全額資助；第三類救助對象按照 90% 比例定額資助。

住院、門診費用救助：醫療救助按照“先保險后救助”的原則，對第一類、二三類、四類、五類救助對象，經基本醫保、大病保險保障后,其特殊門診和住院政策內費用個人自付部分，分別按照 90%.70%.60%.50% 標準給予補助。

享受城鄉居民大病保險傾斜支付。對特困供養人員、孤兒、最低生活保障對象、返貧致貧人口城鄉居民大病保險起付標準比普通參保人降低 50% ，報銷比例提高5個百分點,取消大病保險封頂線,切實提高大病保險保障能力。

享受傾斜救助。對經基本醫保、大病保險和醫療救助三重制度綜合保障支付后，政策范圍內個人負擔醫療費用支出仍然較大導致基本生活嚴重困難的家庭人員，由各設區市根據醫療救助基金結余情況實行依申請傾斜救助。

四、動態篩查與依申請救助結合

為及時發現和救助因病致貧重患者,建立高額醫療費用監測機制和因病致貧重病患者依申請救助機制,實現從“人找政策”到“政策找人”的轉變,層層遞進，防范和化解因病致貧返貧，筑牢民生防線。

生育保險待遇核定與支付事項“跨省通辦